JELENTKEZÉSI LAP
A Gyermekkori Gerincbetegségeket Kutatók Magyarországi Egyesülete 8.Kongresszusa 2017, október 13-14
Kérjük nyomtatott betűkkel töltse ki és juttassa el a GKE címére:
2083 Solymár, Eper u 3
e-mail:doctorvs@t-online.hu
Jelentkezési határidő: 2017. június 01
LEVELEZÉSI CÍM munkahely lakás
Név:…………………………………………………………………………………………..
Munkahely/Lakás:
Város:
………………..Irsz:……….:Cím:……………………………………………………
Telefon:
……………………….Fax:……………………….E mail:…………………………
SZÁMLÁZÁSI CÍM fenti címre átutaláshoz számlát kérek
A számlát az itt megadott névre állítjuk ki, ha a fenti címtől különbözik.
Név/elnevezés:
……………………………………………………………………………….
Cím:……………………………………………………………………………………………
Város:
………………………… Irsz:…………………
Számla postázása a levelezési címre számla postázása a számlázási címre
RÉSZVÉTELI DÍJ
GKE tagok:………………………………………………………. 8000 Ft.
GKE tagsággal nem rendelkezők:………………………………. 10000 Ft
Gyógytornászok: …………………………… 7000 Ft
Állófogadás:…………………………………………………… 2000 Ft
___________________________________________________________________________
FIZETÉS
Bankátutalás: OTP 11702036-20664576 postai csekk
Dátum:………………………….. Aláírás:……………………………………