JELENTKEZÉSI LAP

A Gyermekkori Gerincbetegségeket Kutatók Magyarországi Egyesülete 8.Kongresszusa                                           2017, október  13-14                                                                                                                                                                                                           
                      
Kérjük nyomtatott betűkkel töltse ki és juttassa el a GKE címére:
2083 Solymár, Eper u 3
e-mail:doctorvs@t-online.hu
Jelentkezési határidő: 2017. június 01

LEVELEZÉSI CÍM    munkahely               lakás

Név:…………………………………………………………………………………………..
Munkahely/Lakás:
Város:
………………..Irsz:……….:Cím:……………………………………………………
Telefon:
……………………….Fax:……………………….E mail:…………………………

SZÁMLÁZÁSI CÍM               fenti címre               átutaláshoz számlát kérek

A számlát az itt megadott névre állítjuk ki, ha a fenti címtől különbözik.
Név/elnevezés:
……………………………………………………………………………….
Cím:……………………………………………………………………………………………
Város:
………………………… Irsz:…………………

    Számla postázása a levelezési címre           számla postázása a számlázási címre

RÉSZVÉTELI DÍJ

GKE tagok:……………………………………………………….   8000 Ft.
GKE tagsággal nem rendelkezők:……………………………….    10000 Ft     
Gyógytornászok: ……………………………                                   7000 Ft
Állófogadás:……………………………………………………       2000 Ft

___________________________________________________________________________
FIZETÉS
   Bankátutalás: OTP 11702036-20664576                              postai csekk

Dátum:…………………………..                   Aláírás:……………………………………